정형외과

질환명 대퇴골두 골괴사증
정의 혈대퇴골두 골괴사증은 대퇴골두로의 혈액 공급이 차단되었을 때 발생하게 되며, 대퇴 골두로의 적절한 혈액 공급이 없을 경우, 대퇴골두의 괴사 및 붕괴가 진행되게 되고 결국 관절염을 초래합니다. 우리나라는 인구 10만명당 28.91명의 빈도로 발생합니다. 대부분 20-50대의 젊은 연령층에서, 남자에게서 여자보다 3-4배 많이 발생하며, 양측으로 발생하는 경우는 50% 이상으로 보고되고 있습니다.
원인 (1) 외상성 원인
대퇴골 경부 골절, 단순 외상성 고관절 탈구나 탈구와 동반된 비구 골절, 대퇴골두 골절, 선천성 고관절 탈구나 대퇴골두 골단 분리의 치료의 후유증 등을 들 수 있습니다.
(2) 비외상성 원인
직접적 원인으로 Gaucher 병, 잠수병, 혈색소 질환(겸상구 빈혈증) 등이 밝혀졌고, 상당한 증거가 있는 인자로서 과다 음주와 스테로이드 치료 경력이 있습니다. 그 외에도 고지혈증, 전신성 홍반성 낭창, Cushing 증후군, 내분비 질환, 장기 이식, 임신, 췌장염, 전이성 악성 종양, 과민 반응, 염증성 장질환, 통풍, 만성 간질환, 응고 장애, 신장 질환, 유육종증, 독성 화학품, 흡연 등이 원인으로 추정되고 있습니다.
다양한 분류법이 제시되었고, 괴사병변의 크기와 위치가 골두 함몰과 증상 발생의 중요한 인자이므로 이에 따라 분류하게 됩니다.
증상 질병의 초기에는 증상이 없는 경우가 대부분입니다. 고관절 통증은 전형적인 첫 증상으로, 사타구니 통증이 가장 흔하고, 엉덩이 통증이 동반되기도 합니다. 질병이 진행되면, 병변 측 엉덩이로 서있거나 무게를 지탱하기가 어렵습니다. 통증은 안정시에도 나타날 수 있고, 걷거나 활동을 하면 심해집니다. 통증의 양상은 점차 증가하여, 골 괴사가 진행되어 대퇴 골두의 함몰이 일어 나게 되면 통증은 갑작스럽게 증가합니다.
진단검사 이학적 검사상 관절 운동, 특히 외전과 내회전이 잘 안되게 됩니다. 골두의 함몰이 심한 경우 환측의 다리가 짧아지는 것을 느낄 수 있습니다. 단순 방사선 사진에서 초기에는 잘 나타나지 않는 경우가 많습니다. 이후 질병의 경과에 따라 골두의 변형 소견이 점차 심해지고 이차적인 퇴행성 변화가 진행되면서 확인되는 경우가 많습니다. 핵의학 검사인 골주사는 단순 방사선 사진보다 조기에 이상 소견을 보이기 때문에 조기 진단에 도움이 됩니다. MRI는 초기에 증상이 없는 환자에서 방사선 소견이나 골주사 소견상 정상인 경우에도 병변의 크기나 위치까지 정확한 확인이 가능한 검사 방법입니다.
치료 질병의 자연경과가 불확실하지만 치료를 하지 않고 그냥 둘 경우 20%에서 1년 이내에, 75%에서 3년 이내에 대퇴 골두가 붕괴되거나, 50%에서 3년 이내에 수술을 해야 한다고 알려져 왔습니다.
(1) 비수술적 치료
1) 단순 경과 관찰
괴사가 있지만 증상이 없거나 정도가 심하지 않고, 크기가 작거나 위치가 좋은경우에 주기적으로 방사선 촬영을 하며 병의 자연경과를 지켜볼 수 있습니다.
2) 약물 치료
질병의 원인이 된다고 생각되는 병인에 대한 치료로 약물요법이 시도되었으나실질적인 효용성은 입증되지 않았습니다.
(2) 수술적 치료
수술적 치료는 대퇴골두를 보존하는 방법과, 대퇴골두를 인공관절로 치환하는 방법의 두 가지로 대별할 수 있습니다.
1) 핵심 감압 및 다발성 천공술
대퇴골두 골 괴사증에서 골수 내 압력 상승과 정맥 울혈이 동반되어 통증을 유발하므로 골두가 함몰되기 전에 시도할 수 있는 치료법입니다. 괴사 범위가 큰 경우나 병변이 외측으로 존재 하는 경우에는 대퇴 골두의 함몰을 예방하기 어렵습니다. 최근에는 핵심 감압술 시행 후 압박 자가 골 이식, 자가 골수 이식, 골유도 촉진물질인 Bone morphogenic protein을 추가하는 방법도 시도되고 있으나 객관적인 근거가 부족한 실정입니다.
2) 혈관 부착 골이식술
혈류공급을 받는 자가골을 괴사부에 이식함으로써 신생골 유도와 이식골 자체의 생존으로 인한 골재생을 도모할 목적으로 시도되었고 만족스러운 결과들이 있으나 고도의 수술 수기와 장시간의 수술시간을 요하고 발목 관절 통증, 비골 신경 지배의 운동 및 감각신경 손상 등 합병증도 적지 않아 최근 많이 시행되지 않고 있습니다.
3) 대퇴골 절골술
대퇴 전자간 회전 절골술은 괴사부위를 체중부하 부위로부터 대퇴 골두의 전하방으로 이동시키는 수술 방법입니다. 괴사 부위가 어느 정도 이하일 경우 가능합니다. 수술 후 하지 단축이 올 수 있고, 실패 했을 경우 인공 고관절 전치환술 시 변형으로 인해 수술에 어려움이 있습니다.
4) 인공관절 치환술
골두의 함몰이 심하거나 괴사 부위가 큰 경우, 이미 퇴행성 변화가 생긴 경우에는 기존 관절을 제거하고 인공관절로 치환하는 수술을 필요로 합니다. 치환술의 결정 시기는 방사선학적인 진행 정도 보다는 환자가 느끼는 통증의 정도에 따라 결정 됩니다. 젊은 환자에 있어 인공 고관절 치환술은 삽입물의 마모, 해리, 골용해 및 그에 따른 재치환술 등의 합병증이 발생할 수 있어 영구적이라 할 수는 없지만 최근에는 인공관절 전치환술의 결과가 젊은 환자군에서도 좋게 보고되고 있어 시행이 늘어나는 추세입니다. 고관절 표면치환술은 인공 고관절 전치환술에 비해 근위 대퇴골을 보존할 수 있고, 큰 대퇴골두를 사용하므로 정상에 가까운 운동 범위를 얻을 수 있고 충돌현상과 탈구율이 낮은 장점이 있습니다. 하지만 괴사부위가 골두의 50% 이상일때는 시행하기 어려우며, 금속-금속 관절면 사용으로 인한 여러 합병증의 가능성이 있기 때문에 수술 후에도 적절한 관리가 필요합니다.

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